交通事故による怪我の治療を開始して一定期間が経過すると、加害者側の保険会社から治療費の打ち切りを打診されることがよくあります。
怪我が治っていないのに、なぜ保険会社は治療費の支払いを打ち切ろうとするのでしょうか？打ち切りを打診された場合、どのように対応すればよいのでしょうか？
この記事では、保険会社が治療費の打ち切りを打診する理由と対処法について解説します。
治療費が打ち切られた後にとるべき対応についても解説しますので、ぜひご参考になさってください。
交通事故の治療費打ち切りを保険会社が打診する理由
ここでは、加害者側の保険会社が治療費の打ち切りを打診する理由を紹介します。
自社の損失を減らしたい
保険会社は営利企業として、保険金の支払いをなるべく低く抑えようと考えています。
治療が長引くと加害者側の保険会社が負担する治療費が増え、入通院慰謝料や休業損害も高くなります。
そのため、自社の損失を少しでも減らそうと治療費の打ち切りを打診することがあります。
被害者が同意書を提出しない
加害者側の保険会社が治療費を医療機関に直接支払う場合には、診断書・カルテ・画像の取寄せや主治医への面談等に同意する旨の同意書を求められるのが一般的です。
同意書を出さなければ、被害者側の協力を得らえないことを理由に、保険会社から治療費の内払いを拒絶されることがあります。
自社の顧問医に検討させた結果、症状固定の時期と判断した
加害者側の保険会社は、被害者から提出された同意書を用いて主治医から取り寄せた資料を、自社の顧問医に治療継続の要否を検討させることがあります。
自社の顧問医に検討させた結果をもとに症状が固定したと主張して、治療費打ち切りと治療終了を打診してくることがあります。
診断書やカルテから症状の改善が判然としない
診断書やカルテから症状の改善が判然としないときは、治療費の内払いを継続することに難色を示すことがあります。
特にむちうち等で治療期間が長期化すると、検査結果に表れるなど医師が客観的に症状の改善を確認できる状態にない場合には、保険会社が治療継続に疑問符を打つことがよくあります。
交通事故の治療費打ち切りを打診される目安となる治療期間は？
ここでは、交通事故の治療費打ち切りを打診される目安となる治療期間について解説します。
打撲の場合
骨折や神経症状を伴わない軽い打撲や挫創は、2週間から1か月程度で軽快・治癒すると考えられています。
そのため、交通事故による打撲等の治療を開始して1か月程度が経過すると、加害者側の保険会社から治療費の打ち切りを打診される可能性が高いです。
むちうちの場合
交通事故によるむちうち受傷（外傷性頚部症候群）は、多くの場合、受傷3か月以内に軽快・治癒すると言われています。通常、遅くとも6か月以内に症状固定に至ると考えられているため、治療を開始して3～6か月程度経つと治療費の打ち切りを打診される可能性があります。
骨折の場合
交通事故による外傷で骨折した場合の治療期間の目安は、骨折の部位・程度や被害者の年齢・健康状態にもよりますが、一般的に6か月程度と言われています。
そのため、治療開始後6か月が経過した頃に、治療費の打ち切りを打診される可能性があります。
高次脳機能障害の場合
交通事故による頭部外傷で高次脳機能障害を発症した場合、脳の変化やリハビリテーションの効果を考慮すると、最低でも1～2年程度の経過観測が必要と言われています。
過去の裁判例では、症状固定（これ以上治療を継続しても症状の改善が見込まれない状態）に至るまでに3年以上を要したケースも多く、被害者が若年のケースでは10年以上が経過してから症状固定したケースもあります。
一般に、保険会社では経過観測を要するとされる1～2年を経過した時点で治療費の打ち切りを打診することが多いようです。
交通事故の治療費打ち切りを宣告されたら病院に行けない？
ここでは、保険会社に治療費を打ち切られた後の治療について解説します。
治療費を打ち切られても自己負担で治療を続けられる
加害者側の保険会社に治療費の内払いを打ち切られても、ご自身の身体に症状があり、治療により症状の改善が見込める場合には、医師の指示に従い治療を継続しましょう。
交通事故による怪我の治療にも健康保険を利用できます。業務上・通勤中の交通事故であれば、労災保険の適用も受けられます。
ただし、治療の必要がないのに延々と治療を継続すると、後日訴訟等で実際の治療終了時よりも早期の時期を症状固定時期と判断される可能性があります。この場合、時効完成時期が早まるおそれもあります。
そのため、治療を継続するかどうかは自分で判断せず、必ず主治医と症状や治療方針についてよく話し合い、治療継続の必要性があるか、症状固定に至っているかどうかを診断してもらいましょう。
立て替えた治療費は後で加害者に請求できる
治療費が打ち切られた後、健康保険に切り替えて支出した自己負担分は、示談交渉時に加害者側に請求できます。
交通事故の治療費打ち切りをスマートに阻止する方法
ここでは、保険会社から治療費の打ち切りを打診された場合の対応方法について解説します。
主治医に診断書や意見書を作成してもらい治療の必要性を示す
保険会社から治療費の支払いを打ち切られた時点で、ご自身の体に症状が残っている場合は、まずは主治医に今後の治療の必要性を確認しましょう。
治療を継続する必要があると主治医が判断した場合は、診断書や意見書を作成してもらい、それを保険会社に提示して治療費打ち切りの延長を求めます。
加害者側の保険会社が主治医に直接意見を聞くこともあります。保険会社から直接問い合わせがあった場合に治療の必要性・相当性をしっかり説明してもらえるよう、事前に主治医に相談するのも有益です。
弁護士に保険会社との交渉を依頼する
弁護士に保険会社との交渉を依頼すれば、主治医の意見を踏まえ、具体的な治療計画・治療方針を説明して治療継続の必要性を主張してもらえます。
ご自身で交渉するより保険会社の理解を得やすくなる可能性があります。
治療開始当初から、治療の必要性・相当性に争いがある場合には、訴訟に移行した場合の見込み等を踏まえて妥協点を探ってもらえるので、自己負担分が回収不能となるリスクも軽減できます。
交通事故の治療費打ち切り後の対策｜①自賠責保険に治療費を請求する
ここでは、保険会社に治療費を打ち切られた被害者が利用できる自賠責保険の各種制度について解説します。
立て替えた治療費の請求が可能
加害者側の保険会社に治療費の内払いを停止された場合の対策として、被害者が、加害者側の自賠責保険に損害賠償金の支払いを直接請求する方法があります。これを被害者請求（法16条請求）といいます。
被害者請求をすれば、加害者側との示談成立前でも立て替えた治療費相当分を回収できます。
ただし、自賠責保険の傷害部分に関する支払限度額は120万円であるため、立て替えた治療費が120万円を超える場合は、その超過分は後日の示談交渉で加害者側に請求しなければなりません。
仮渡金も請求できる
自賠責保険には仮渡金制度も用意されています。
仮渡金制度とは、被害者の治療費や生活費などの当座の費用を自賠責保険に請求できる制度です。
仮渡金の額は、被害の程度によって下表のとおり定められています。
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傷害の場合 |
A 以下の傷害を受けた場合 ・脊柱の骨折で脊髄を損傷したと認められる症状を有するもの ・上腕または前腕の骨折で合併症を有するもの ・大腿または下腿の骨折 ・内臓の破裂で腹膜炎を併発したもの ・14日以上の入院を要する傷害で、医師の治療を要する期間が30日以上のもの |
40万円 |
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B 以下の傷害を受けた場合（Aに該当する場合を除く） ・脊柱の骨折 ・上腕または前腕の骨折 ・内臓の破裂 ・入院を要する傷害で、医師の治療を有する期間が30日以上のもの ・14日以上の入院を要する傷害 |
20万円 |
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C 11日以上医師の治療を要する傷害（AとBを除く） |
5万円 |
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死亡の場合 |
290万円 |
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制度の名称のとおり仮に渡すお金であるため、治療終了後あるいは損害確定後には、損害賠償額との過不足を精算します。
支払われた仮渡金が損害賠償額を超える場合には、その超えた額を保険会社に返還しなければなりません。
自賠責保険から病院に直接払ってもらう方法もある
治療費の立て替えが困難な場合は、自賠責保険の指図払いで対応してもらえないか医療機関に相談すると良いでしょう。
指図払いとは、自賠責保険から医療機関に直接治療費を支払ってもらう制度です。
ただし、この場合も医療機関に支払われた治療費の累計額が自賠責保険の支払限度額120万円を超えると、その後の治療費を被害者自身で立て替える必要があります。
交通事故の治療費打ち切り後の対策｜②人身傷害補償保険を利用する
ここでは、保険会社に治療費を打ち切られた場合の対策として人身傷害補償保険の利用について解説します。
人身傷害補償保険とは
人身傷害補償保険は、被保険者が交通事故によって身体に傷害を負った場合に、約款所定の基準によって積算された損害額について、契約保険金額の範囲内で保険金を支払うことを内容とする実損補填型傷害保険です。
被害者自身が加入している任意保険に人身傷害補償特約が付いている場合、保険会社から治療費相当分を受け取れる可能性があります。
人身傷害補償条項（特約）は、その内容が各保険会社の約款で定められているため、各社で補償内容が異なります。人身傷害補償保険の利用時には、加入している自動車保険の人身傷害補償条項（特約）を事前に確認しましょう。
人身傷害補償保険を利用するメリット
人身傷害補償保険は、被保険者の過失の有無・割合に関わらず約款所定の基準に基づき保険金が支払われます。
よって、被害者の過失割合が大きい場合には、人身傷害補償保険から先に支払いを受けた方が有利になることがあります。
その他、交通事故で使える可能性がある被害者自身が加入する任意保険の特約等の詳細は、下記関連記事をご参照ください。
交通事故の治療費打ち切りにより治療を中断すると後遺障害認定で不利になる？
ここでは、保険会社から治療費を打ち切られたタイミングで治療を中断するリスクについて解説します。
加害者側の保険会社に治療費の内払いを停止されたからといって、自己判断で治療を中断してはいけません。交通事故による怪我の治療は、主治医が治癒または症状固定と診断するまで続けましょう。
後遺障害等級の認定手続きでは、初診時から症状固定までの治療状況や症状の経緯等も判断要素の一つとして重視されます。
症状があるのに自己判断で治療を中断したり、前回の受診から次の受診までの期間が長期間空いたりすると、治療に連続性がないと判断されるおそれがあります。
症状の経過に連続性があることを証明するためには、主治医の指示に従い治療を継続することが大切です。
交通事故の治療費打ち切りの対応を弁護士に相談・依頼するメリット
ここでは、交通事故の治療費打ち切りの対応を弁護士に相談・依頼するメリットを解説します。
保険会社の主張に合理性があるか判断してもらえる
加害者側の保険会社が治療費の打ち切りを打診してきた際、医師に意見を聞いて治療を続けるかどうかをご自身で判断することは容易ではないでしょう。
交通事故事案に注力している弁護士であれば、専門的な視点から保険会社の主張が妥当であるかどうかを判断できます。
主治医の意見を踏まえて延長交渉をしてくれる
主治医が治療継続の必要性を認めているのに、保険会社が一方的に治療費打ち切りを打診しているようなケースでは、弁護士が交渉することで、不合理な治療費打ち切りを撤回させられる可能性があります。
被害者の方が必要な治療を経済的負担なく受けられるよう、主治医と連携して治療の必要性を訴えてくれます。
打ち切り後の対応もサポートしてもらえる
治療費の立て替えが困難な場合は、自賠責保険への治療費の指図払いや仮渡金制度を利用する方法があります。被害者自身が加入する任意保険に人身傷害補償条項（特約）が付されていれば、治療費の自己負担を回避できる可能性もあります。
弁護士に示談交渉を依頼すれば、加害者側の保険会社に治療費を打ち切られた後の対応についても有益なアドバイスが受けられます。
自賠責保険への各種請求もサポートしてもらえるので、安心して治療を継続できます。
まとめ
加害者側の保険会社に治療費の内払いを打ち切られても、ご自身の身体に症状があり、治療により症状の改善が見込める場合には、医師の指示に従った治療の継続が大切です。
しかし、治療費が打ち切られると、その後の治療には一定の経済的負担が生じます。
弁護士のサポートを受けることで、治療費打ち切りを回避し、経済的負担なく必要な治療を継続できる可能性があります。
保険会社からの治療費打ち切りの打診にお悩みの方は、ぜひ一度ネクスパート法律事務所にご相談ください。
当事務所では、交通事故の被害者に向けて初回相談料を無料で実施しておりますのでお気軽にお問合せください。
