交通事故によって負傷した場合、治療費は原則として加害者側の任意保険会社が支払う一括対応がなされるため、被害者は自己負担なく治療に専念できます。
しかし、加害者が任意保険に加入していない場合や、任意保険に加入しても過失割合に争いがある場合などには、加害者側から治療費がすぐに支払われないこともあります。
健康保険を使いたいと思いつつも、「交通事故による怪我の治療に健康保険を使ったら不利益があるのではないか」と悩む方もいらっしゃるようです。
この記事では、交通事故による怪我の治療に健康保険を使うデメリットを詳しく解説します。
健康保険を使った方が良いケースも紹介しますので、ぜひご一読ください。
目次
交通事故による怪我の治療に健康保険を使う4つのデメリット
健康保険を使うと窓口での自己負担額が軽くなるため、経済的なメリットがあるように思えます。しかし、交通事故による怪我の治療に健康保険を使うことには、次のようなデメリットも存在します。
- 第三者行為による傷病届の提出が必要になる
- 後遺障害診断書の取得が煩雑になる
- 治療のたびに窓口で医療費を立て替える必要がある
- 治療内容に制約が生じるおそれがある
以下で、詳しく解説します。
第三者行為による傷病届の提出が必要になる
第三者行為による傷病届の提出が必要です。
健康保険制度は、交通事故のような第三者（加害者）の行為によって生じた怪我を前提としていません。被害者が健康保険を使って治療を受ける場合、健康保険組合は、後日、加害者（または加害者側の保険会社）に対し、立て替えた治療費を請求（求償）します。
そのため、交通事故による負傷について、健康保険で治療を受ける場合には、第三者行為による傷病届を提出しなければなりません。
第三者行為による傷病届には、以下の情報を詳細に記載します。
- 加害者の氏名・性別・年齢・住所・電話番号
- 事故発生状況
- 加害者の自賠責保険・任意保険
- 被害者加入の任意保険
- 治療状況
この届出を怠ると、健康保険が使用できなくなる可能性があります。
後遺障害診断書等の取得が煩雑になる
後遺障害診断書の取得が煩雑になる可能性があります。
交通事故で後遺症が残った場合、後遺障害等級の認定が受けられるかどうかによって、受け取れる損害賠償金額に差が生じます。
後遺障害等級認定の申請では、通常、医師が作成する後遺障害診断書を添付します。診断書は、加害者側の自賠責保険会社から送付される所定書式の使用が望ましいとされています。
ところが、健康保険を使用しつつ、損保会社所定の診断書作成を求めることは、医療機関に対して健康保険のルールを無視した対応を求めることとなり、医療機関側の負担も大きくなると指摘されています（労災 ・自賠責委員会 答申【地域医療再生における労災保険、自賠責保険の役割】29頁以下）。
そのため、医療機関側が保険会社所定の後遺障害診断書の作成に難色を示すケースもあります。この場合、医療機関所定の用紙で作成してもらえれば差し支えありませんが、必要事項の記載に漏れがあると、追記や修正の対応をお願いしなければならないケースもあります。
交通事故による怪我の治療に健康保険を使用すると、後遺障害診断書の取得が煩雑になるかもしれません。
治療のたびに窓口で医療費を立て替える必要がある
治療のたびに窓口で医療費を立て替える必要があります。
加害者の任意保険会社が一括対応をしてくれていれば、保険会社が医療機関に直接医療費を支払ってくれます。
しかし、健康保険を利用する場合は、被害者が窓口で自己負担分を支払い、後から保険会社に請求して立て替えた金額を返金してもらうのが原則です。
そのため、一時的にせよ、被害者の経済的負担が発生します。
治療内容に制約が生じる場合がある
治療内容に制約が生じる場合があります。
健康保険は、法律で定められた保険診療の範囲内でのみ利用が認められています。そのため、最新の治療法や特定の医薬品、リハビリの回数などに制限が生じることがあります。
例えば、高度先進医療や保険適用外の治療、鍼灸、整体などは健康保険が適用されません。
保険診療の範囲内での治療にこだわると、最適な治療法を選択できない可能性があります。
交通事故による怪我の治療に健康保険を使った方が良いケース
交通事故による怪我の治療に健康保険を使うことのデメリットを解説しましたが、状況によっては健康保険を使った方が良いこともあります。
以下のようなケースでは、健康保険を使うことを検討してみても良いでしょう。
- 過失割合が大きい場合
- 加害者が特定できない・無保険の場合
- 治療が長期化し医療費が高額になる場合
- 加害者側の保険会社から治療費の打ち切りを打診されている場合
なお、飲酒運転や無免許運転など、被害者自身に法令違反や重大な過失がある場合は、健康保険が利用できない可能性があります。
示談が成立している場合も健康保険の利用が制限されることがあるため、健康保険組合に確認してください。
過失割合が大きい場合
あなたの過失割合が大きい場合は、健康保険を使った方が良いかもしれません。
被害者にも過失があったと判断された場合、損害賠償額が過失相殺により減額されるケースもみられます。
過失相殺とは、被害者の過失分を加害者の負担すべき損害賠償額から差し引くことです。
自由診療の場合は、治療費の全額が過失相殺の対象となります。健康保険を利用した場合は、健康保険から給付された分（かかった医療費の7〜9割）は過失相殺の対象とはなりません。
例えば、過失割合が被害者（あなた）4割、加害者6割、自由診療でかかった医療費が50,000円の場合、保険会社に対して請求できる金額は30,000円ですので、20,000円は自己負担となります。健康保険を利用した場合、1点あたりの単価が自由診療の半分程度となるため、医療費は25,000円程度です。自己負担割合は年齢や所得により異なりますが、健康保険から給付される17,500円程度（3割負担の場合）は過失相殺の対象とはなりません。医療機関の窓口で支払う7,500円のうち、4,500円は保険会社に対して請求できるため、自己負担は3,000円で済みます。
あなたにも過失がある場合、健康保険を利用すれば自己負担額を抑えられるため、最終的に手元に残る賠償金が増える可能性があります。
加害者が特定できない・無保険の場合
加害者が特定できない・無保険の場合も、健康保険を使った方がいいかもしれません。
ひき逃げなどで加害者が特定できない場合や、加害者が無保険の場合、自賠責保険の補償のみとなります。自賠責保険には、傷害による損害に対して支払われる上限額（通常120万円）が定められているため、十分な賠償は期待できません。
健康保険を利用せずに自由診療で治療を受けると、治療費が高額となる可能性が高いため、治療費だけで自賠責保険の上限に達するおそれがあります。
健康保険を利用すれば治療費を抑えられるため、自賠責保険の補償を、治療費だけでなく本来支払われるべき慰謝料や休業損害などの賠償に充てられるかもしれません。
治療が長期化して医療費が高額になる場合
治療が長期化して医療費が高額になる場合も、健康保険を使った方がいいかもしれません。
長期にわたる入院や治療で医療費が高額になる見込みがある場合、自賠責保険の上限（原則120万円）を超える可能性が高いです。
健康保険を利用すれば、治療費の自己負担分を1〜3割に抑えられます。上限（原則120万円）を超える治療費は自己負担となるため、健康保険を利用した方が良いでしょう。
加害者側の保険会社から治療費の打ち切りを打診されている場合
加害者側の保険会社から治療費の打ち切りを打診されている場合も、健康保険を使った方がいいかもしれません。
治療が長引くと、加害者側の保険会社が治療費の打ち切りを打診されることがあります。
健康保険を利用して治療を継続すれば、窓口での負担を1〜3割に抑えられるため、治療を継続しやすいでしょう。
まとめ
交通事故による怪我の治療に健康保険を利用するかどうかは、あなたが置かれている状況に応じて適切に判断する必要があります。
健康保険を利用すべきか悩んだら、弁護士に相談することも検討してみてください。
弁護士に依頼すれば、健康保険の利用すべきかどうかだけでなく、治療費の打ち切りを打診された、後遺障害認定を受けたいなど、交通事故に関する不安やお悩みを都度相談できます。
煩雑な書類手続きや保険会社との交渉など、解決までのすべての手続きを任せられるため、ストレスからも解放されます。心身の回復に専念しやすくなるでしょう。
弁護士特約を使えば、実質無料で弁護士に依頼できる場合もあるため、弁護士特約付きの自動車保険に加入しているなら、迷わず弁護士に相談してみてください。
交通事故にまつわるお悩みを相談したいとお考えなら、ぜひネクスパート法律事務所にご相談ください。
